酒钢宏兴钢铁公司西沟石灰石矿“8.16”重大火灾事故
2016/10/8 15:14:57
酒钢宏兴钢铁公司西沟石灰石矿“8.16”重大火灾事故警示教育
发生时间：2016.8.16、10点50分
发生地点：酒钢宏兴钢铁公司西沟石灰石矿
事故起因：在实施斜坡道维护支护作业时，因气焊作业导致违规充填用的草垫、竹架板、圆木等可燃材料着火，造成火灾，产生的一氧化碳等有毒有害气体经斜坡道风流下行进入溜井下的破碎机硐室及胶带运输巷，造成3号硐室9名检维修作业人员和矿方先期组织施救过程中3名职工中毒死亡、17人受伤的重大安全生产事故。
火灾蔓延过程：10：50分气焊作业人员发现火灾后未及时想矿方报告自行组织灭火，是导致这场火灾发生的祸根，11：30分3号硐室安全员向矿方调度室报告硐内有烟味疑似着火、11：40分中兴公司现场负责人向调度室报告斜坡道维修区域着火，当班调度室没有要求现场作业人员立即撤离，而是让硐内员工根据烟的大小自行判断撤离时机，12：20分中兴公司现场负责人再次向调度室报告火以熄灭，西沟矿生产技术科现场负责人未及时对现场进行确认并向调度室报告火已经扑灭，实际上明火已经扑灭，荫然的火并未扑灭。
救援过程：13：30分3号硐室安全员向碎矿运输作业区巡检反应硐室内烟大，要求打开回风平硐风机帮助排烟，14.00左右风机打开，10分钟后碎矿运输作业区作业长电话联系硐室，硐室人员告诉硐室内的烟雾未减少，随后碎矿运输作业区作业长带人前往斜坡道查看发现火焰复燃并组织施工单位人员进行扑救，直到此时矿区调度室和作业区管理人员仍未向矿区领导报告，并下达停产撤离指令，14：20分3号硐室安全员向矿调度室报告硐内烟雾太大撤离失败，9名人员被困，直到此时矿调度室才安排矿安全环保科、医务室准本救援，14：26分安全环保科主办向副矿长报告情况，14：55分后矿安全环保科科长和分管现场安全的副矿长分别前往现场组织救援，令人震惊的是西沟矿4批14人在没有佩戴氧气呼吸器等救援装备的条件下进入现场盲目施救，造成3人中毒死亡，6人受伤。此时距离发生火灾事故已经过去了5个小时，在盲目自救的过程中矿领导及调度室仍然没有向宏兴钢铁股份有限公司、张掖市、嘉峪关市安监部门报告 ，在西沟矿盲目自救期间，16：02分、07分3号硐矿职工在等待厂内救援无望时，向嘉峪关市120、110报警求救，110指挥中心立即向市政府应急办、市119指挥中心、市急救中心、市社会治理服务中心、12345和酒钢集团保卫处通报，17：00市社会治理服务中心、12345向企业所在地安监局报告事故情况，张掖市、嘉峪关两市才正式组织救援力量到现场进行救援，17:00-21:00陆续搜寻到西沟矿自救过程中中毒的3名员工和3号硐矿的2名被困人员，张掖市迅速启动金属非金属矿山生产安全事故应急预案，调及专家就和矿山救护大队前往救援，17凌晨3:00张掖市矿山救护大队前往巷道搜寻到其余7名被困人员与凌晨4:00将7名被困人员全部运送到地面，经医学诊断均无生命体征，现场搜救工作结束。
由于企业没有按照规定按时报送，当酒钢市、嘉峪关市、张掖市救援队伍赶到时一切为时已晚。
事故后果：12人死亡，17人受伤。
存在的主要问题：
（1）矿区存在的只要问题有外包施工队伍违规施工，外包施工队伍违反矿山作业相关规程，违规使用草垫、竹架板等易燃材料作为填充物，造成严重火灾隐患。
（2）外包施工单位违章作业。引发此次火灾的外包工方在未办理动火作业申请、审批、为制定应急预案、未采取防范措施的情况下，擅自作业，发生火灾后扑救措施不当，扑救不彻底。
（3）西沟矿施救人员在没有启动应急救援响应、没有佩戴专业救护装备情况下，盲目施救，即延误了抢救的宝贵时间，又引发次生事故，导致后果扩大。
（4）火灾发生后不及时报告，一是斜坡维修支护现场着火后，现场施工人员没有向矿方报告。二是矿调度室调度员接到井下安全员报告后，没有及时向矿长及上级生产调度室报告。
（5）职工逃生自救意识差，没有及时停产撤离，巷道发现浓烟后没有及时果断按照避灾路线逃生。
存在的深层问题：
（1）西沟矿管理层法治意识淡薄，漠视法律法规有关规定，不落实矿长带班下井，井下作业人员携带自救器等要求，不按规定的时限和程序向上级单位和安全主管部门报告事故情况。
（2）西沟矿对安全生产工作的重视程度不够，基层基础管理工作粗放，导致干部职工安全责任心不强，安全生产管理制度落实不到位，井下气体检测系统等安全技术装备运行不正常，未能发挥应有作用。对外包工程以包代管，管理不严不细，统一协调指挥不利。
（3）西沟矿对调度员、监控员、安全员等关键岗位人员选用标准低，管理松，致使一些人员不具备应有的安全素质，难以胜任本岗位工作，有关管理人员业务素质差、工作不认真、误判误报火情，生产调度指挥不当，造成井下被困人员没有及时撤离。调度室接到火灾报告后，没有明确果断下达撤离指令。
（4）西沟矿信息化建设滞后，对于集控室等要害岗位的监控位于本单位管理层连通，对于关键岗位人员失控漏管；各类现场检测检验设备的监控数据和视频监控信号位于股份公司、集团公司联网，上级单位不能对生产现场合调度室要害岗位进行监控巡查。
（5）职工安全教育培训不到位，培训、考试、持证上岗等环节流与形式，伤亡职工即是事故的制造者有成为事故的受害者。
（6）应急救援体系有缺陷，无有效的应急救援方案和现场紧急处置方案。一是应急物资保养不到位。西沟矿和宏兴公司不执行酒钢集团的整改通知，不及时保养应急救援器材，致使西沟矿存放的5台正压式氧气呼吸器无法使用；二是宏兴钢铁股份公司乃至酒钢集团日常演练针对性不足，未建立应急对讲等通信系统，仅仅依靠手机登移动通讯手段无法满足事故救援要求，到时救援进度迟缓。
责任处罚：8月20日外包施工单位4名涉嫌犯罪人员依法刑事拘留。甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟石灰石矿副矿长史佩新、张磊，调度室集控操作员崔荣，调度室值班监控员翟亮，生产技术科维检工程主办李永龙等5人因涉嫌重大责任事故罪等于8月24日下午被肃南县公安机关依法刑事拘留。8月31日西沟矿矿长刘维忠、生产技术科邵永鹏2人，因涉嫌犯罪呗肃南县公安机关依法刑事拘留。
